【붙임 1】

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 “제안서 평가위원 등록 신청서”를 제출합니다.

2019.    .     .

작성자 :                       (인)

서울특별시 동작구청장 귀하

등록 신청서 작성 요령

1. 인적사항 및 직장형황은 서식에 의거 빠짐없이 기재하여 주십시오.

2. 자격증은 해당자에 한하여 기재하되 해당되시는 분은 반드시 기재하여 주십시오.

3. 경력사항은 전문분야와 관련있는 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위, 주요경력을 기재하여

주십시오.

4. 주요저서 및 논문현황은 공공사업과 관련한 주요저서 및 논문저술 실적 등 해당 되시는

분에 한하여 기재하여 주십시오.

※ 제출된 자료는 우리 구에서 시행할 「스마트 안전관리시스템 구축 용역 계약」의

기술제안서 평가에만 활용하겠습니다.

【붙임 2】

보 안 각 서

본인은『스마트 안전관리시스템 구축 용역계약』

사업자 선정을 위한 제안서평가위원회 평가위원으로 평가업무를

수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의

양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품·향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직·간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2019.    .     .

서약자 : 소속직장명

직위(급)           성명           (서명 또는 인)

서울특별시 동작구청장 귀하

【붙임 3】

개인정보 수집 및 활용 동의서

성 명		성 별
생년월일		휴대전화
주 소

본인은「개인정보보호법」제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

【수집한 개인정보는 목적 외의 용도로 사용하지 않습니다 】

❍ 개인정보의 수집·이용 목적

-「스마트 안전관리시스템 구축 용역계약」기술제안서

평가위원 위촉

❍ 수집하려는 개인정보의 항목 : 붙임 1 서식의 기재사항

❍ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 제안서평가위원 위촉부터 제안서 평가 종료시까지

※ 동의를 거부할 수 있으며 이와 관련 불이익이 없으나 거부시 평가위원

선정이 불가합니다.

2019.    .     .

동의자 :               (서명 또는 인)

서울특별시 동작구청장 귀하